医疗保险欺诈是一种犯罪. 当医疗保健提供者或消费者故意向医疗保险公司提供虚假或误导性信息，以获得未经授权的付款或福利时，就会发生这种情况. 尽管通过保险欺诈盗窃的确切数量很难衡量, 据估计，每年有数百亿美元被医疗保健提供者和消费者通过诈骗和计划挪用. 这不仅影响到保险公司，还影响到每个人. 由于欺诈造成的收入损失越多，为弥补这一损失而增加的保险费就越高. 你可以通过自我教育来预防医疗保险欺诈, 确保它不会发生在你身上，并在你怀疑它发生时报告.

全国医疗保健反欺诈协会保守估计，医疗保险欺诈每年给美国造成680亿美元的损失. 对于我们这些遵守规则的人来说，这导致了更高的保费和更高的成本. 更令人沮丧的是，犯罪者往往是我们最信任的人.

供应商欺诈的例子

• 对未实际执行的服务进行计费.
• 重复索赔:提交第二份, 略有不同的说法, 试图为同样的服务获得两次报酬.
• 伪造病人的诊断来证明检查的合理性, 医学上不需要的手术或其他程序.
• 为获得未涵盖服务的付款而进行的虚假程序, 比如整容手术或按摩疗法.
• 升级编码:为比实际服务更昂贵的服务计费.
• 拆分:将一个过程的每个阶段当作一个单独的过程来计费.
• 接受转诊病人或提供服务、测试或产品的回扣.
• 免除病人自付额或免赔额，并超额支付保险公司或福利计划的费用.
• 在管理式医疗合同的条款下，为病人预付或由福利计划全额支付的服务开出超过共同支付金额的账单.
• 封顶:非法将客户转介到法律和医疗机构收费.
• 平衡账单:将病人的保险覆盖范围与医疗服务提供者对某项服务收取的费用之间的差额开具账单的做法.
• 处方欺诈.
• 耐用医疗设备欺诈.

消费者或患者欺诈的例子

• 在保险申请中提供虚假信息.
• 对未收到的服务或药物提出索赔.
• 伪造、变造票据、收据的.
• 使用他人的身份信息来获取或支付医疗保险福利.
• 出借保险卡.
• 虚假的家属.
• 伪造或虚构处方.
• 利用一名以上的医生接受相同或其他没有医疗需要的管制药物或成瘾性药物.

Fortunately, 这种类型的犯罪是重罪, 在加州，最高可判处5年监禁和/或巨额罚款. Healthcare fraud can also be prosecuted on a federal level and can carry a sentence up to ten years; twenty years if the fraud results in serious bodily injury, 如果诈骗导致某人死亡可能会被判无期徒刑.

如果您怀疑或有理由相信在克恩县发生了残疾和/或医疗保险欺诈, 请致电地方检察官办公室诈骗热线
1-800-619-3039或电子邮件 KCDAFraudTips@kernda.org.

打击保险欺诈

你能做什么?? 帮助防止医疗保险欺诈和滥用!

询问有关您获得的服务的问题，例如:

• 为什么需要它们?? 它们的价格是多少?? 我的保险能报销吗?
• 质疑提供免费测试的广告或促销活动, 治疗或服务-特别是当提供者要求您提供保险信息或保险身份证副本时.
• 在泄露你的保险信息时要小心. 像保护信用卡一样保护好你的保险身份证. 它代表了你的利益.
• 供应商要求您支付的费用超过了您需要支付的共付金额.
• 对那些提供免费服务或免除医疗费用的医疗服务提供者要保持警惕. 他们可能会向保险公司收取更多的其他服务费用，以弥补差额, 或者添加你没有得到的服务.
• 检查你的福利说明(EOB)和/或你的医疗账单. 送达日期正确吗? 服务实际执行了吗? 你做过两次同样的手术吗?
• 保持所有医疗预约的准确记录.
• 研究你的供应商 加州医学委员会.
• 如有舞弊及滥用行为，应尽快举报.

工人赔偿保险旨在通过支付医疗费用和工资来帮助遭受工伤或疾病的雇员. However, 当雇员故意作出虚假陈述以获得工人补偿利益，或雇主通过谎报雇员人数或分类欺骗其保险公司, 这被认为是工伤赔偿保险欺诈. 在光谱的另一端, 白领罪犯, 包括医生和律师, entice, pay, 并与他人合谋通过制造虚假或夸大的索赔来欺骗系统, over treating, 以及过度开具有害和成瘾性药物.  克恩县也不能幸免于这种犯罪行为.

工伤赔偿欺诈的结果

• 刑事起诉
• 罚款和赔偿
• 遵守规定的人缴纳更高的保险费

工伤保险欺诈的类型

原告/申请人欺诈

索赔欺诈涉及雇员为获得他们可能无权获得的保险福利而报告的虚假索赔.  索赔人欺诈的例子包括:

• 为工作以外的伤害提出索赔.
• 伪造或夸大受伤或医疗状况的.
• 故意作虚假陈述.
• 使用不同的身份提交多个索赔.
• 在其他地方工作，同时领取工人补偿福利.

Premium Fraud

保费欺诈指的是雇主试图通过谎报为其工作的雇员的数量或类型来降低保费.  保费欺诈的例子包括:

• 少报雇员人数和/或工资单金额.
• 错误地划分员工类型, 比如把一个做屋顶工的员工报告为文职人员.
• 错误地将雇员归类为独立承包人.
• 少报雇员先前的索赔数目或未向保险公司报告雇员受伤情况.

Employer Fraud

雇主错误地拒绝给予受伤工人应得的福利或阻止他们寻求索赔.

律师欺诈

常见的滥用计划包括:

• 协助索赔人、雇主或保险公司欺诈.
• 从事招揽客户.
• 将客户转介给医疗服务提供者收取费用.

供应商欺诈

常见的滥用计划包括:

• 对医疗上不需要的服务或用品收费.
• 向保险公司付款人支付从未执行过的服务.
• 昂贵的口译和复印服务费用.
• 过度使用诊断测试.
• 复方处方药.
• 升级编码——滥用帐单编码，通过夸大或虚假陈述所提供的医疗条件和服务来获得更高的报销.
• 解捆绑-当单个代码包含整个过程时，对多个代码计费.

专业的环

无良商人, doctors, lawyers, 医疗服务提供者串谋买卖病人以获得保险和工人赔偿, 让病人接受不必要的医疗程序以获取经济利益. 典型的安排是律师利用营销人员, 或“Cappers”，要求工人寻求工人赔偿要求. The lawyer, in turn, 将工人介绍给医疗服务提供者, 然后由谁推荐患者进行诊断性影像学检查, 耐用医疗设备(DME), pharma, laboratories, 口译员等. 虽然医生和律师从非法索赔中获得经济利益，但工人们通常会得到小额和解.

Cappers还利用国际呼叫中心和“签约”公司来吸引客户，并将他们引导到一个供应商网络中，他们有经济利益，可以从每次封顶中获利数倍.

如果你怀疑或有理由相信工人赔偿保险欺诈正在发生在克恩县, 请致电地方检察官办公室诈骗热线
1-800-619-3039 or email KCDAFraudTips@kernda.org.

提供虚假陈述或不披露信息，意图欺骗保险公司是重罪.  保险公司通常会立即发现虚假索赔. 在汽车欺诈调查中，有一些常见的调查技巧，往往会证明欺诈性索赔中提供的信息是错误的. 保险公司通常将其欺诈调查提交给具有犯罪管辖权的加州保险部门和地区检察官办公室. 汽车欺诈通常由克恩县地方检察官办公室起诉.

汽车保险欺诈的类型:

• 保费欺诈-在获得保单时未能披露所有重要信息.
• 预先存在的损坏-将先前的车辆损坏添加到新的/合法索赔中.
• Inflated claims - Insured reports property taken in a vehicle burglary to be of higher value than it is; upgraded stereo components, custom wheels, etc.
• 被排除在外的司机——保险公司通常会将其他家庭成员排除在保险单之外. 被排除在外的司机卷入了一场碰撞，保单所有者在司机是谁的问题上撒谎.
• 碰撞和购买-没有保险的人被卷入碰撞, 那么谁来申请保险呢, 并谎报碰撞发生的时间.
• 停车时被撞索赔-被保险人发生碰撞，然后声称车辆停在那里，损坏是肇事逃逸的结果.
• 纸上碰撞-人报告碰撞，没有发生已有的损坏修复.
• 上演盗窃——车主向保险公司报告车辆被盗, 当它被剥离的时候, burned, dumped, 在黑市上出售, 被带到墨西哥, 或者VIN转换并卖给了另一个人.
• 阶段性碰撞-为申请保险索赔而计划的碰撞, 通常涉及一个毫无戒心的司机，目的是使碰撞看起来是那个人的错.有时没有无辜的第二或第三方，所有卷入碰撞的人都是为了经济利益.
• 车身车间欺诈-原始设备制造商零件的估计呼叫, 但使用的是较便宜的部件, 这些估计被夸大了, 或者保险公司为不必要的工作买单.
• 拆车厂/更换车辆识别码-被盗车辆通常会被拆卸以更换可用部件和/或车辆识别码被更换为有明确名称的车辆.
• 诈骗团伙——有组织的团伙制造事故, report theft, 虚假声明, 将伤者交给无良律师, 医疗服务提供者等. 都是为了保险赔付和回扣.

Auto Insurance fraud not only impacts the insurance companies and the innocent victims of staged collisions; it impacts anyone who has 汽车保险.  欺诈发生的越多，你的保险费就越高. 如果你怀疑或有理由相信汽车保险欺诈正在发生在克恩县, 请拨打地区检察官办公室欺诈热线1-800-619-3039或发送电子邮件 KCDAFraudTips@kernda.org.